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各區(qū)、市醫(yī)療保障局，各二級(jí)及以上公立醫(yī)院：

根據(jù)《關(guān)于公布中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按病種收費(fèi)有關(guān)問(wèn)題的通知》 （魯醫(yī)保發(fā)〔2023〕56號(hào)）相關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)對(duì)完善我市二級(jí)及以上公立醫(yī)院部分中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)保支付政策等有關(guān)問(wèn)題通知如下：

一、中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

腰痛等8個(gè)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為二、三級(jí)公立醫(yī)院最高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（附件1）。各公立醫(yī)院在規(guī)定價(jià)格的基礎(chǔ)上，下浮幅度不限。

二、中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按病種付費(fèi)政策

本通知所列8個(gè)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種，職工醫(yī)保參保人按照收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的85%予以報(bào)銷。不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。定點(diǎn)公立醫(yī)院按病種收費(fèi)結(jié)算的相關(guān)費(fèi)用納入住院醫(yī)療費(fèi)總額控制管理。基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的按病種收費(fèi)治療，不計(jì)算個(gè)人年度內(nèi)住院次數(shù)，統(tǒng)籌支付額不累計(jì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額，個(gè)人負(fù)擔(dān)額不納入大病醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等支付范圍。

三、其他規(guī)定

（一）本通知所列8個(gè)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)保支付政策，居民醫(yī)保參保人暫不執(zhí)行。

（二）本通知所列8個(gè)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種，中醫(yī)藥治療費(fèi)用占總醫(yī)療費(fèi)用的比例不得低于40%（含）。超出相關(guān)診療規(guī)范或中醫(yī)藥治療費(fèi)用占比低于40%的病例產(chǎn)生的費(fèi)用，醫(yī)保部門(mén)不予支付。中醫(yī)藥治療費(fèi)用包括中醫(yī)治療、中醫(yī)其他（除外中藥特殊調(diào)配加工、辨證施膳）及中草藥費(fèi)。

（三）要加強(qiáng)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用總額預(yù)算管理。中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種實(shí)行單獨(dú)預(yù)算管理，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保相關(guān)指標(biāo)在年度預(yù)算中予以明確。區(qū)（市）醫(yī)保局按照市級(jí)統(tǒng)籌、分級(jí)管理的原則，在本區(qū)（市）年度可用基金范圍內(nèi)，對(duì)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種單獨(dú)做出總額預(yù)算，在醫(yī)院年度住院可用基金范圍內(nèi)下達(dá)總額預(yù)算指標(biāo)。市、區(qū)（市）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的病種數(shù)量和服務(wù)能力等因素，確定每個(gè)定點(diǎn)公立醫(yī)院的總額預(yù)算指標(biāo)。原則上三級(jí)公立醫(yī)院年度指標(biāo)不超過(guò)100萬(wàn)元，二級(jí)公立醫(yī)院年度指標(biāo)不超過(guò)50萬(wàn)元。

（四）各定點(diǎn)公立醫(yī)院要在中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種開(kāi)展前確定本單位的臨床路徑、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，按照要求填寫(xiě)《公立醫(yī)院中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按病種收費(fèi)申報(bào)表》（附件2）報(bào)各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。醫(yī)保部門(mén)按照各定點(diǎn)公立醫(yī)院申報(bào)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。對(duì)按項(xiàng)目計(jì)算的費(fèi)用低于醫(yī)院申報(bào)的病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的80%的，按項(xiàng)目據(jù)實(shí)結(jié)算。各定點(diǎn)公立醫(yī)院開(kāi)展中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種，要合理收治患者，合理診療、合理用藥、合理檢查。對(duì)發(fā)現(xiàn)存在違規(guī)行為的定點(diǎn)公立醫(yī)院，取消開(kāi)展中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按病種收付費(fèi)業(yè)務(wù)資格。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種收費(fèi)的審核、稽核，規(guī)范政策執(zhí)行。

（五）本通知自2024年5月1日起施行。《關(guān)于公立醫(yī)院中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按病種收費(fèi)有關(guān)問(wèn)題的通知》（青醫(yī)保發(fā)〔2022〕6號(hào)）與本通知不一致的按照本通知執(zhí)行。按病種收費(fèi)的內(nèi)涵、實(shí)施范圍、退出機(jī)制及除本通知外的其他16個(gè)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種相關(guān)政策等仍按照青醫(yī)保發(fā)〔2022〕6號(hào)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

附件：1.公立醫(yī)院部分中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

? ? ? ? ? ? ? ? ?2.公立醫(yī)院中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按病種收費(fèi)申報(bào)表

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 青島市醫(yī)療保障局? ? ? ??

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 2024年4月19日? ? ? ??

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