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2024年，市醫(yī)保局黨組堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平法治思想，堅(jiān)持向改革要效益、向精細(xì)化管理要效益，切實(shí)履行推進(jìn)法治建設(shè)第一責(zé)任人職責(zé)，在法治軌道上推進(jìn)醫(yī)保改革發(fā)展，以市法治建設(shè)實(shí)地督察為契機(jī)，對法治建設(shè)工作進(jìn)行全面體檢，查擺不足、整改提升，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)保法治政府建設(shè)工作，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保管理服務(wù)提質(zhì)增效，群眾待遇鞏固提升，基金運(yùn)行安全可持續(xù)。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、依法依規(guī)推進(jìn)全市醫(yī)療保障工作
（一）多層保障抬升“幸福基線”，群眾待遇有新釋放
實(shí)施精準(zhǔn)擴(kuò)面，力爭應(yīng)保盡保。對未參保人員實(shí)行“一人一檔”管理，開展“點(diǎn)對點(diǎn)”敲門動(dòng)員。市政府出臺(tái)基本醫(yī)保參保長效機(jī)制，居民醫(yī)保人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)分別提高至850元、770元。截至2024年12月參保940.59萬人，新增18.19萬人，更多群眾在疾病面前“有醫(yī)靠”。深化多層保障，梯次減輕負(fù)擔(dān)。完善基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重保障制度，基本醫(yī)保“保基本”，大病保險(xiǎn)“保大病”，醫(yī)療救助“托底線”。今年醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用307.64億元，保障了1.17億人次就醫(yī)購藥結(jié)算。
（二）扶弱濟(jì)困兜穩(wěn)“民生底線”，重點(diǎn)群體有新保障
優(yōu)化生育保險(xiǎn)政策，新生兒憑出生醫(yī)學(xué)證明即可參保，出生后6個(gè)月內(nèi)參保的從出生起享受待遇；兒童用藥保障范圍不斷擴(kuò)大。居民住院分娩醫(yī)療費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)人均提高2000元；將11項(xiàng)輔助生殖治療項(xiàng)目納入醫(yī)保報(bào)銷。2024年為23.4萬人次發(fā)放產(chǎn)前檢查補(bǔ)助、生育醫(yī)療費(fèi)、生育津貼等費(fèi)用共計(jì)15.58億元。推動(dòng)長護(hù)險(xiǎn)提質(zhì)增效，在全國率先出臺(tái)長護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)規(guī)劃，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)服務(wù)資源均衡布局。健全照護(hù)人才常態(tài)化培訓(xùn)機(jī)制，舉辦首屆長護(hù)險(xiǎn)職業(yè)技能大賽，提升照護(hù)水平。2024年支出資金7.37億元，保障6.6萬名失能失智人員享受長護(hù)險(xiǎn)待遇，家庭照護(hù)負(fù)擔(dān)有效減輕。落細(xì)落實(shí)醫(yī)療救助制度，2024年支出4910萬元資助13.7萬名困難人員參加基本醫(yī)保，支出2.7億元對113.2萬人次實(shí)施門診和住院救濟(jì)，救助水平全省最高。
（三）深化改革夯實(shí)“發(fā)展主線”，就醫(yī)負(fù)擔(dān)有新削減
統(tǒng)籌推進(jìn)支付方式改革，全面實(shí)現(xiàn)區(qū)域總額預(yù)算下的按病組分值付費(fèi)改革（DRG），今年按病組分值付費(fèi)住院次均費(fèi)用、個(gè)人負(fù)擔(dān)同比分別下降7.2%、7.1%。促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服務(wù)供給，2024年1月1日起，醫(yī)保目錄內(nèi)藥品總數(shù)增至3088種；517個(gè)國家談判藥品、乙類藥品納入“雙通道”管理，截至2024年12月底支出18.77億元保障189萬人次用上救急救命好藥；持續(xù)深化醫(yī)藥集中采購，824種藥品、32大類耗材平均降價(jià)分別超50%、70%，年節(jié)省費(fèi)用約28.5億元；降低2277種（類）乙類藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材職工醫(yī)保個(gè)人先行自付比例，年減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)約2.8億元。實(shí)施職工門診共濟(jì)改革，報(bào)銷限額比上年提高4倍左右；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷“零”起付線，報(bào)銷比例提高20%；擴(kuò)大報(bào)銷范圍，CT、腸胃鏡檢查在住院報(bào)銷基礎(chǔ)上新增門診報(bào)銷；退休職工報(bào)銷比例比在職提高5個(gè)百分點(diǎn)，報(bào)銷限額再增加1000元；取消定點(diǎn)限制，實(shí)行自由就醫(yī)；2024年結(jié)算2655萬人次，支出基金28.8億元，同比分別增長102.9%、155.4%。
（四）高效辦事暢通“便民熱線”，經(jīng)辦服務(wù)有新速度
創(chuàng)新服務(wù)方式，制定落地25項(xiàng)醫(yī)保“高效辦成一件事”任務(wù)清單，辦理業(yè)務(wù)超1.4億筆，產(chǎn)前檢查補(bǔ)助費(fèi)發(fā)放等7個(gè)事項(xiàng)實(shí)現(xiàn)免申即享。雙向保障異地就醫(yī)431萬人次，結(jié)算費(fèi)用47.38億元，同比分別增長137.05%、22.31%，聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算率達(dá)到97.18%，異地就醫(yī)更便捷。“掌辦、網(wǎng)辦”平臺(tái)提供130多項(xiàng)便民服務(wù)，實(shí)現(xiàn)一部手機(jī)辦醫(yī)保，已服務(wù)1800萬人次。為80萬出院患者發(fā)送住院費(fèi)用告知短信；在掌辦大廳推出“醫(yī)保數(shù)字人”，186萬人次通過“醫(yī)保數(shù)字人”一鍵查詢個(gè)人信息；職工醫(yī)保個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，8萬名職工使用個(gè)人賬戶為12萬名親屬繳納居民醫(yī)保費(fèi)5049萬元。
二、不折不扣落實(shí)法治政府建設(shè)要求
（一）黨政主要負(fù)責(zé)人履行推進(jìn)法治建設(shè)第一責(zé)任人職責(zé)
主要負(fù)責(zé)人帶頭深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平法治思想，將學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平法治思想納入黨組理論中心組重要學(xué)習(xí)內(nèi)容。自覺運(yùn)用法治思維和法治方式深化改革、推動(dòng)法治、化解矛盾、維護(hù)穩(wěn)定，對法治建設(shè)重要工作親自部署、重大問題親自過問、重點(diǎn)環(huán)節(jié)親自協(xié)調(diào)、重要任務(wù)親自督辦。不干預(yù)司法活動(dòng)、不插手具體案件處理，推動(dòng)嚴(yán)格規(guī)范公正文明執(zhí)法。嚴(yán)格依法依規(guī)決策，集體研究討論決定醫(yī)保重大決策，全面履行部門職能，確保依法行政。法治建設(shè)情況納入全局考核，建立激勵(lì)約束機(jī)制，全面落實(shí)法治建設(shè)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展同部署、同推進(jìn)、同督促、同考核。深入推進(jìn)述法工作，黨政主要負(fù)責(zé)人和其他領(lǐng)導(dǎo)班子成員將履行推進(jìn)法治建設(shè)職責(zé)情況列入年度述職報(bào)告，并開展述法評(píng)議，突出述法重點(diǎn)、提升述法質(zhì)量、增強(qiáng)述法實(shí)效。
（二）堅(jiān)持學(xué)法常態(tài)化，樹牢法治意識(shí)
深入學(xué)習(xí)習(xí)近平法治思想，局黨組理論學(xué)習(xí)中心組開展習(xí)近平法治思想專題學(xué)習(xí)1次，學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)5次。制定2024年度法治培訓(xùn)計(jì)劃，利用青島干部網(wǎng)絡(luò)學(xué)院組織開展局習(xí)近平法治思想專題培訓(xùn)班，印發(fā)兩批共169部黨員干部應(yīng)知應(yīng)會(huì)黨內(nèi)法規(guī)和國家法律清單，組織參加網(wǎng)上學(xué)法考法，進(jìn)一步提升黨員干部法治思維。持續(xù)推進(jìn)行政執(zhí)法隊(duì)伍全員輪訓(xùn)，舉辦全市基金監(jiān)管執(zhí)法能力提升培訓(xùn)班，組織觀看司法部“學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平法治思想強(qiáng)化行政執(zhí)法能力建設(shè)專題培訓(xùn)班”培訓(xùn)視頻，全面提升執(zhí)法人員執(zhí)法能力和水平。
（三）堅(jiān)持立法科學(xué)化，及時(shí)清理評(píng)估規(guī)范性文件
修訂局《行政規(guī)范性文件管理辦法》《公平競爭審查工作規(guī)則》，完善決策程序，維護(hù)法制統(tǒng)一，促進(jìn)公平競爭，優(yōu)化營商環(huán)境，推進(jìn)依法行政。加強(qiáng)行政規(guī)范性文件管理，對2024年到期的5件部門行政規(guī)范性文件，按要求進(jìn)行評(píng)估清理。推薦的《加強(qiáng)醫(yī)保政策合法性審查，保持政策連續(xù)性、穩(wěn)定性和可持續(xù)性》案例入選青島市行政決策合法性審查案例匯編。梳理各級(jí)醫(yī)保政策文件，匯集國家、省、市三級(jí)九大類177個(gè)常用醫(yī)保政策文件編印成冊，形成《醫(yī)療保障政策匯編》。
（四）堅(jiān)持執(zhí)法規(guī)范化，加強(qiáng)警示震懾
完善宣傳、教育、警示、震懾、打擊全鏈條基金監(jiān)管體系，開展打擊欺詐騙保“百日行動(dòng)”等專項(xiàng)檢查，加強(qiáng)醫(yī)保基金綜合監(jiān)管。在市紀(jì)委監(jiān)委支持下，醫(yī)保、公安、衛(wèi)健等部門通力協(xié)作，建立行紀(jì)銜接、行刑銜接等“一案多查、聯(lián)合懲處”機(jī)制。2024年，檢查機(jī)構(gòu)5048家，處理1067家，向有關(guān)部門移送37起，追回醫(yī)保基金1.56億元。加強(qiáng)執(zhí)法資格管理，對執(zhí)法主體進(jìn)行復(fù)核備案；組織開展執(zhí)法證件審驗(yàn)和新申領(lǐng)，相關(guān)人員全部參加并通過法律知識(shí)培訓(xùn)考試。組織開展提升行政執(zhí)法質(zhì)量三年行動(dòng)、行政執(zhí)法突出問題專項(xiàng)整治，印發(fā)《醫(yī)療保障違法行為行政處罰程序規(guī)定》，規(guī)范執(zhí)法行為。組織提報(bào)涉企行政檢查計(jì)劃和涉企“綜合查一次”聯(lián)合檢查計(jì)劃，未納入計(jì)劃的涉企行政檢查，原則上不得實(shí)施。加強(qiáng)全市醫(yī)保系統(tǒng)行政執(zhí)法監(jiān)督，聘任42名社會(huì)各界人士作為我局第三屆社會(huì)監(jiān)督員,對2022年以來全市醫(yī)保領(lǐng)域行政處罰案卷開展案卷評(píng)查。
（五）堅(jiān)持普法責(zé)任化，凝聚強(qiáng)大合力
印發(fā)2024年普法工作計(jì)劃和責(zé)任清單，明確普法內(nèi)容、責(zé)任人和時(shí)限，將普法融入各處室、單位履職全過程，增強(qiáng)普法工作力度、拓展普法宣傳廣度，壓實(shí)普法工作責(zé)任。開展醫(yī)保基金監(jiān)管宣傳月活動(dòng)，通過以案釋法加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合規(guī)指導(dǎo)，強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管法律法規(guī)宣傳。開展憲法、民法典系列普法宣傳，結(jié)合醫(yī)保業(yè)務(wù)工作進(jìn)行廣泛宣傳報(bào)道，推動(dòng)形成共同參與、整體推進(jìn)的普法宣傳教育格局。2024年，官微發(fā)布政策信息1000余篇、小視頻170余個(gè)，舉辦155.5萬人次參與的有獎(jiǎng)競答，粉絲數(shù)超236萬；召開4次新聞發(fā)布會(huì)、44場媒體訪談，媒體推介政策1200余篇。醫(yī)保政策宣講團(tuán)走進(jìn)社區(qū)、機(jī)構(gòu)等宣講670場，惠及40余萬人次；服務(wù)電話接聽群眾來電130萬個(gè)，“青島醫(yī)保”直播間解答群眾問題1.3萬個(gè)。
三、存在的問題和下一步打算
2024年，我們推進(jìn)法治政府建設(shè)工作雖然取得一些成績，但法治建設(shè)創(chuàng)新舉措及力度還有待加強(qiáng)、普法工作的精確性還有待提高等。2025年，我們將繼續(xù)深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平法治思想，創(chuàng)新推動(dòng)醫(yī)保法治建設(shè)工作，全面提升醫(yī)保法治治理能力，堅(jiān)決落實(shí)普法責(zé)任制，持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)保普法隊(duì)伍建設(shè)，在法治軌道上推動(dòng)醫(yī)保各項(xiàng)改革，不斷增強(qiáng)群眾的獲得感、幸福感，提升法治醫(yī)保社會(huì)影響力。
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