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2024年以來，青島市醫療保障局堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的二十屆三中全會精神，認真落實市委、市政府工作要求，堅定不移向改革要效益、向精細化管理要效益，實現管理服務提質增效，群眾待遇鞏固提升，基金運行安全可持續。定點機構規劃、醫保基金運行、DRG支付方式改革、長護險等多項工作在國家層面宣傳推廣，職工和居民基本醫保基金運行評價雙居全國前列，全省第一。代表全省參加醫保經辦練兵比武大賽獲全國第四名，在醫保系統經辦管理服務評價中第三次獲全省第一。
一、多層保障抬升“幸福基線”，群眾待遇有新釋放
（一）實施精準擴面，力爭應保盡保。深入開展參保擴面行動，與公安、人社等部門建立常態化信息比對機制，對未參保人員實行“一人一檔”管理，開展“點對點”敲門動員。市政府出臺基本醫保參保長效機制，建立參保激勵約束制度，將居民醫保人均財政補助標準分別提高至850元、770元。截至11月參保940.2萬人，新增17.8萬人，更多群眾在疾病面前“有醫靠”。
（二）深化多層保障，梯次減輕負擔。完善基本醫保、大病保險、醫療救助三重保障制度，基本醫保“保基本”，大病保險“保大病”，醫療救助“托底線”。今年醫保結算費用306.8億元，保障了1.15億人次就醫購藥結算，同比分別增長12%、19%，日均結算31.5萬人次、8405萬元。享受待遇人數和保障力度均有明顯提升。
二、扶弱濟困兜穩“民生底線”，重點群體有新保障
（一）呵護好“小的”，優化生育保險政策。新生兒憑出生醫學證明即可參保，變“落戶才參保”為“落地即參保”；出生后6個月內參保的從出生起享受待遇；兒童用藥保障范圍不斷擴大。還將居民住院分娩醫療費支付標準人均提高2000元；將11項輔助生殖治療項目納入醫保報銷；及時足額為生育女職工發放生育津貼。截至11月已為21.4萬人次發放產前檢查補助、生育醫療費、生育津貼等費用共計14.3億元。
（二）照顧好“老的”，推動長護險提質增效。在全國率先出臺長護險定點機構規劃，引導優質服務資源均衡布局。健全機構準入、考核激勵以及照護人才常態化培訓機制，舉辦首屆長護險職業技能大賽，提升照護水平。多次受邀參加國家長護險文件起草，評估管理、經辦服務等經驗做法納入國家頂層設計。截至11月支出資金6.8億元，保障6.4萬名失能失智人員享受長護險待遇，家庭照護負擔有效減輕。
（三）保障好“困難的”，落細落實醫療救助制度。截至11月，支出4907萬元資助13.7萬名困難人員參加基本醫保，支出1.87億元對82.5萬人次實施門診和住院救濟，救助水平全省最高。困難群體參保、就醫都有保障。
三、深化改革夯實“發展主線”，就醫負擔有新削減
（一）統籌推進支付方式改革，提高基金使用質效。全面實現區域總額預算下的按病組分值付費改革（DRG），并針對不同疾病特點，推行精神類、康復類疾病按床日、分階段付費，中醫優勢病種按療效價值付費試點等，有效引導醫療機構合理控費、降本增效。今年按病組分值付費住院次均費用、個人負擔同比分別下降7.2%、7.1%。
（二）促進優質醫藥服務供給，減輕群眾用藥負擔。醫保目錄內藥品總數增至3088種，慢性病、罕見病、兒童用藥領域的保障水平進一步提升。將517個國家談判藥品、乙類藥品納入“雙通道”管理，讓患者買得到、可報銷，截至11月支出15.38億元保障154萬人次用上救急救命好藥。持續深化醫藥集中采購，737種藥品、31大類耗材平均降價分別超50%、70%，年節省費用約28.5億元。降低2277種（類）乙類藥品、診療項目、醫用耗材職工醫保個人先行自付比例，年減輕個人負擔約2.8億元。
（三）實施職工門診共濟改革，提升職工門診保障水平。報銷限額比上年提高4倍左右；提高基層醫療機構報銷比例20個百分點，且報銷“零”起付線；擴大報銷范圍，原來只能住院報銷的CT、腸胃鏡檢查等，門診也能報銷了；退休職工報銷比例比在職提高5個百分點，報銷限額再增加1000元；取消定點限制，實行自由就醫。截至11月已結算2340.5萬人次，支出基金24.8億元，同比分別增長102.6%、147.7%。
四、嚴管嚴查鞏固“安全防線”，基金監管有新成效
（一）管理更嚴格，機構運行日趨規范。全面落實定點醫藥機構資源配置規劃，規范定點機構受理、評估、公示。強化定點機構協議管理，持續優化考核方案，形成“能進能出”的動態管理機制。截至11月新增定點機構520家，解除297家，定點資源配置更加合理。全市3142家一體化村衛生室全部納入醫保定點，農村居民不出村即可享受醫保報銷。
（二）體系更完善，聯查聯辦形成合力。完善宣傳、教育、警示、震懾、打擊全鏈條基金監管體系，不斷提高基金監管規范化、法治化水平。舉辦基金安全集中宣傳月、送法律法規進機構、進社區等活動，曝光典型案件，匯編印發警示案例，督促定點機構自查自糾、嚴守底線。在市紀委監委支持下，醫保、公安、衛健等部門通力協作，建立行紀銜接、行刑銜接等“一案多查、聯合懲處”機制，形成監管合力。
（三）重點更聚焦，高壓態勢持續鞏固。完善智能監管系統，更新知識庫、規則庫，提升“技管”能力。開展大數據分析鎖定重點線索，先后開展死亡后繼續享受待遇、限定性別類項目異常結算、“蘇可欣”違規結算等線索核查。保持嚴打高壓態勢，開展打擊欺詐騙保“百日行動”等專項檢查、飛行檢查，截至11月檢查機構3624家，處理667家，向有關部門移送14起，追回醫保基金1.06億元。
五、高效辦事暢通“便民熱線”，經辦服務有新速度
（一）創新服務方式，全面推進“高效辦事”。制定我市25項醫保“高效辦成一件事”任務清單并全部落地，辦理業務超1.4億筆，在職轉退休醫保待遇、省內醫保關系轉移接續、產前檢查補助費發放等7個事項實現免申即享。異地就醫備案更便捷，截至11月，雙向保障異地就醫377.4萬人次，結算費用42.3億元，同比分別增長134.8%、19.6%，聯網直接結算率達到98.8%。
（二）提升服務溫度，更加注重“數據賦能”。“掌辦、網辦”平臺提供130多項便民服務，實現一部手機辦醫保，已服務1621萬人次。為出院患者發送告知短信77.5萬條，住院總費用、醫保報銷費用、個人負擔看的清清楚楚。在掌辦大廳推出“醫保數字人”，個人信息“一鍵查詢”，已辦理155.6萬筆。職工醫保個人賬戶家庭共濟范圍進一步擴大，7.6萬名職工使用個人賬戶為11.2萬名親屬繳納居民醫保費4701萬元。
（三）轉換服務思維，精心組織“政策宣傳”。官微發布政策信息1086篇、小視頻130個，舉辦155.5萬人次參與的有獎競答，粉絲數超236萬。召開4次新聞發布會、42場媒體訪談，媒體推介政策607篇。醫保政策宣講團走進社區、機構等宣講488場，惠及46萬人次。服務電話接聽群眾來電120萬個，“青島醫保”直播間累計觀看24萬人次，醫保政策供給更多元。
工作中還存在以下問題：一是醫保基金監管形勢依然嚴峻復雜；二是居民醫保可持續發展面臨挑戰；三是經辦服務與群眾需求還有一定差距。
2025年重點做好以下工作：一是打好“完善體系”攻堅戰，全面落實基本醫保參保長效機制，加強門診慢特病全流程管理，實現“醫保待遇”再提升。二是打好“深化改革”攻堅戰，建立醫保支付總額預決算管理新機制，強化集采藥品耗材全流程管理，實現“基金質效”再提升。三是打好“基金監管”攻堅戰，常態化開展飛行檢查，健全精準化DRG專項審核機制，實現“治理能力”再提升。四是打好“高效辦事”攻堅戰，完善內控制度，推出更多“高效辦成一件事”事項，實現“服務效率”再提升。五是打好“隊伍建設”攻堅戰，錨定“走在前、挑大梁”，深化法治醫保和清廉醫保建設，實現“能力素質”再提升。
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