導(dǎo)航
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一、重點工作進展情況
上半年，市醫(yī)保局堅決貫徹市委市政府決策部署，統(tǒng)籌改革與管理，提升作風(fēng)和能力，堅持惠民便民，推進強基增效，實現(xiàn)了時間過半，任務(wù)完成過半。
（一）抓“重點目標”提速增效
一是參保擴面行動有力。市政府高度重視，召開會議動員各部門、各區(qū)市，想方設(shè)法挖掘參保潛力，通過精確比對、精準發(fā)動、精細服務(wù)推動參保擴面。截至今年6月底，參保人數(shù)達到922.71萬人，比去年底凈增8.57萬人，擴面凈增人數(shù)全省領(lǐng)先。二是DRG改革擴面提質(zhì)。從建機制、打基礎(chǔ)、推協(xié)同三個方面重點發(fā)力，積極探索具有青島特色的DRG付費模式，按DRG付費機構(gòu)從18家擴展到307家，實現(xiàn)機構(gòu)全覆蓋，按DRG付費的基金覆蓋率達到83.3%，提前完成國家、省下達的目標任務(wù)。三是基金監(jiān)管持續(xù)高壓。落實國務(wù)院醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管要求，先后召開全市基金監(jiān)管聯(lián)席會和打擊欺詐騙保專項整治會，完善部門協(xié)同機制，強化宣傳、教育、警示、打擊、震懾全鏈條監(jiān)管體系。開展專項整治行動，追回醫(yī)保基金3577萬元，處理違規(guī)違約醫(yī)藥機構(gòu)465家。四是異地結(jié)算擴面迅速。開通跨省門診慢特病聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療機構(gòu)達到740家，普通門診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療機構(gòu)1358家，開通數(shù)量全省領(lǐng)先，提前完成我市承擔的省委改革任務(wù)目標。共結(jié)算我市參保人外出就醫(yī)25.7萬人次，外地參保人來青就醫(yī)42.6萬人次。
（二）抓“改革攻堅”努力創(chuàng)優(yōu)
一是長護險提質(zhì)增效。辦好長護險提質(zhì)增效市辦實事，出臺1+5配套文件，做實多元籌資機制，為居民參保人每人增加財政補助30元；與國家評估標準并軌，實行長護險總額預(yù)算管理，上線視頻監(jiān)管系統(tǒng)，加強對護理機構(gòu)、委托評估機構(gòu)的標準化管理。上半年支出4.49億元，惠及4.7萬名重度失能失智人員。中央改革辦、國家局、省局領(lǐng)導(dǎo)來青調(diào)研給予充分肯定，改革經(jīng)驗被《山東改革專報》《青島改革》專題刊發(fā)。二是門診改革穩(wěn)妥推進。落實“兩提兩擴”政策，提升職工門診保障水平。積極推動1371家藥店簽署門統(tǒng)協(xié)議，其中291家實現(xiàn)了電子處方流轉(zhuǎn)。職工門診結(jié)算571.9萬人次，同比增長42.8%。三是集采改革高效落地。落實國家、省集采政策，466種藥品和23大類醫(yī)用耗材大幅降價，預(yù)計全年節(jié)省費用18億元。落實國談藥“雙通道”結(jié)算管理機制，壓實醫(yī)院和零售藥店供藥責任，共保障76.7萬人次使用國談藥。四是醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整。調(diào)整手術(shù)、中醫(yī)、口腔等體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)項目及價格537項，增加一級及以下醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目992項，支持醫(yī)療機構(gòu)健康發(fā)展。90%的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目納入醫(yī)保支付范圍，支持中醫(yī)藥事業(yè)傳承創(chuàng)新。
（三）抓“多層保障”減輕負擔
一是降費減負助企紓困。延續(xù)執(zhí)行降低職工醫(yī)保單位繳費費率政策，預(yù)計全年為全市參保單位減負34.6億元。二是保障體系更加健全。堅持應(yīng)保盡保、保障基本，不斷完善多層次醫(yī)保體系，實現(xiàn)“小病有所保、大病有所托、生育有所補、年老有所護、困難有所助”，有效減輕參保患者醫(yī)療費用負擔。1-6月，全市就醫(yī)購藥結(jié)算4345.04萬人次。三是醫(yī)療救助托底保障。落地新的救助制度，及時調(diào)整困難人員醫(yī)療救助待遇標準，加強高額費用預(yù)警監(jiān)測，擴大防止返貧監(jiān)測幫扶對象救助范圍。共支付救助資金1.27億元，救助困難人員62.3萬人次。四是商保醫(yī)保互補銜接。積極指導(dǎo)“琴島e保”賠付和續(xù)保工作，賠付率達96.1%，新年度投保超160萬人。“琴島e保”被人民日報評為“多層次醫(yī)療保障綜合優(yōu)秀案例”。
（四）抓“作風(fēng)能力”提升服務(wù)
一是作風(fēng)能力抓緊抓實。統(tǒng)籌開展主題教育、“深化作風(fēng)能力優(yōu)化營商環(huán)境”“強基增效年”等專項行動，組織集體學(xué)習(xí)9次，專題研討6次，讀書班4期，開展月例會、季擂臺、條線述講等活動10多場，亮績賽績、互比互促；實地調(diào)研定點醫(yī)療機構(gòu)、鎮(zhèn)村（社區(qū)）、企業(yè)等基層單位124個，組建宣講團，走進社區(qū)及海爾、上合示范區(qū)等大企業(yè)、重點功能區(qū)，宣講政策190場，培訓(xùn)“醫(yī)保明白人”8000多人次；組織全市醫(yī)保系統(tǒng)開展“走流程、找堵點”等活動，走訪定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保工作站（點）、藥店和企業(yè)222家，解決“醫(yī)保結(jié)算單看不懂”等問題227個。二是經(jīng)辦服務(wù)便捷高效。落實醫(yī)保服務(wù)16項便民措施，整合官網(wǎng)、官微、電話等訴求渠道，打造“醫(yī)保易辦”平臺，為群眾提供“打得通、說得清、辦得快”的“直通車”服務(wù)。建成基層醫(yī)保工作站點1231個，提供醫(yī)保經(jīng)辦和幫辦代辦服務(wù)，努力讓群眾在家門口享受醫(yī)保服務(wù)。三是行風(fēng)建設(shè)常抓不懈。對全市醫(yī)保大廳、工作站、咨詢電話開展常態(tài)化檢查，現(xiàn)場評價2次，抽查電話1044個，發(fā)現(xiàn)問題逐一銷號解決。我市醫(yī)保系統(tǒng)行風(fēng)評價結(jié)果居全省第一，并代表我省在全國評價中獲評優(yōu)秀等次，獲評全省醫(yī)保管理服務(wù)工作成效突出單位，獲省政府督查激勵200萬元。
二、存在問題和下半年打算
對標市委市政府要求和廣大參保人期待，醫(yī)保工作還存在一些問題和不足。主要表現(xiàn)在：受經(jīng)濟和就業(yè)形勢影響，參保擴面工作推進難度大；隨著老齡化加劇、醫(yī)藥新技術(shù)應(yīng)用、居民醫(yī)療消費需求持續(xù)釋放，居民醫(yī)保基金支出快速增長；欺詐騙保和違規(guī)使用醫(yī)保基金行為時有發(fā)生，醫(yī)保執(zhí)法監(jiān)管力量相對不足。下一步，市醫(yī)保局將堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，高質(zhì)量完成黨的二十大部署的醫(yī)保領(lǐng)域重點任務(wù)，讓醫(yī)保改革發(fā)展成果更多更公平地惠及全市參保人。
一是奮力完成參保擴面任務(wù)。通過完善政策、部門協(xié)同、優(yōu)化服務(wù)、夯實責任、加強督考，持續(xù)推進參保擴面，進一步提高農(nóng)民工、大學(xué)生、新生兒等群體的參保率。
二是加快推進支付方式改革。強化基金總額預(yù)算管理，完善區(qū)域、類別總額預(yù)算管理辦法；加快推進多元復(fù)合式支付方式改革省級試點，推進DRG付費提質(zhì)增效，開展門診、急性后期支付方式改革。
三是持續(xù)推動長期護理保險提質(zhì)增效。加強“1+5”配套文件跟蹤問效，擴大長期護理保險受益面，提高護理服務(wù)質(zhì)量。
四是著力加強醫(yī)保基金監(jiān)管。落實國務(wù)院《關(guān)于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》，深入開展打擊欺詐騙保專項整治；加強與檢察、公安等部門協(xié)調(diào)聯(lián)動，發(fā)揮好醫(yī)保基金監(jiān)管聯(lián)席會議作用，配合好國家飛檢，強化區(qū)域互查、部門協(xié)查、上下聯(lián)查；推廣應(yīng)用智能監(jiān)管系統(tǒng)，強化大數(shù)據(jù)監(jiān)管；加強社會監(jiān)督和信用監(jiān)管，構(gòu)筑全社會監(jiān)督防線。
五是認真落實醫(yī)保服務(wù)16項便民措施。優(yōu)化醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，簡化異地就醫(yī)備案流程，提升聯(lián)網(wǎng)結(jié)算率，推進高頻服務(wù)事項“掌上辦”“網(wǎng)上辦”，推動醫(yī)保電子憑證全流程應(yīng)用。
六是統(tǒng)籌抓好主題教育和“深化作風(fēng)能力優(yōu)化營商環(huán)境”活動。持續(xù)解決一批堵點問題，完成一批高質(zhì)量調(diào)研報告，把調(diào)研的“問題清單”變成醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展的“成效清單”。持續(xù)轉(zhuǎn)作風(fēng)、強能力，爭當服務(wù)企業(yè)“實干家”，助力全市營商環(huán)境優(yōu)化提升。
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